Las campañas de lucha contra la tuberculosis, el sarampión y la poliomielitis se han retrasado.

Por Leslie Roberts

Después de que India se cerró, en marzo de 2020, el número de nuevos casos de tuberculosis (TB) detectados allí cada día, se redujo en un alarmante 70% en un mes. «Nos asustó», dice Lucica Ditiu, directora ejecutiva de Stop TB Partnership, una organización en Ginebra, Suiza, que se creó para ayudar a combatir la tuberculosis, una enfermedad que mata a 1,4 millones de personas al año.

Ditiu estaba preocupado porque la caída en India, el único país que recopila datos de tuberculosis en tiempo real, mostró que los casos no se diagnosticaron ni se trataron, ya que muchas naciones desviaron recursos médicos para abordar la COVID-19. Sabía que la transmisión de la tuberculosis aumentaría porque la enfermedad generalmente se transmite a través de contactos cercanos (en el hogar o en las cárceles, por ejemplo), que es poco probable que el distanciamiento social prevenga. Y una mayor transmisión provocaría más muertes.

Sus temores se confirmaron. En marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que la cantidad de personas que reciben tratamiento contra la tuberculosis en todo el mundo se había reducido en más de un millón, lo que retrasó la lucha contra la enfermedad en una década o más. Se estima que unas 500.000 personas más de lo habitual podrían haber muerto de tuberculosis el año pasado, dijo la OMS.

«Nos enfrentamos a una calamidad potencial», dijo Peter Sands, director ejecutivo del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, en una conferencia de prensa de Stop TB Partnership.

La pandemia de COVID-19 ha interrumpido la prevención y el tratamiento de una serie de enfermedades. Cuando los países se bloquearon el año pasado, las campañas de vacunación masiva contra el sarampión, la poliomielitis, la meningitis y más se detuvieron, dejando a millones de niños en mayor riesgo de enfermedades mortales prevenibles. Se cerraron algunos establecimientos de salud; los trabajadores de la salud fueron reasignados para luchar contra la pandemia. Los envíos de medicamentos y dispositivos esenciales se retrasaron y menos personas de lo habitual buscaron tratamiento en las clínicas por temor a contraer COVID-19.

Más de un año después de la pandemia, los analistas están tratando de medir su impacto en las enfermedades que en gran parte se han escapado de la atención pública. Para muchas enfermedades, es demasiado pronto para ver un aumento directo de enfermedades y muertes, por lo que los investigadores deben confiar en medidas indirectas, como la cantidad de niños que no han sido vacunados o la disminución de los diagnósticos, o en modelos, que son herramientas imperfectas. A lo mejor, juntos, los datos sugieren que los efectos colaterales de la pandemia podrían ser mayores que los causados ​​por el propio COVID-19, y que persistirán mucho después de que la pandemia haya terminado.

Las ramificaciones se pueden ver en todo el mundo, pero los mayores efectos se sentirán en algunos de los países más pobres y vulnerables, donde los sistemas de salud ya son frágiles. Tres enfermedades tipifican los preocupantes impactos de la COVID-19: la tuberculosis, la principal causa de muerte entre todas las enfermedades infecciosas, especialmente entre las personas pobres y marginadas; el sarampión, uno de los virus más contagiosos que se conocen, que es una de las principales causas de muerte de los niños pequeños en los países pobres; y la poliomielitis, el único virus actualmente objeto de erradicación, que se adhiere en algunas partes del mundo.

Bomba de tiempo de tuberculosis

El año pasado, la COVID-19 superó a la TB como la enfermedad infecciosa que causó más muertes a nivel mundial, pero en los países de ingresos bajos y medianos, la TB seguía siendo la principal causa de muerte. La tuberculosis, causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis), corroe los pulmones y mata a sus víctimas lentamente, a menudo años después del inicio de una infección activa. Aproximadamente 2 mil millones de personas en todo el mundo tienen infecciones de tuberculosis latentes en las que su sistema inmunológico controla las bacterias; Entre el 5 y el 10% de esas personas desarrollarán TB activa durante su vida. La vacuna contra el bacilo Calmette-Guérin (BCG) de 100 años de antigüedad puede detener la progresión a formas graves de tuberculosis en los niños, pero no previene la infección.

Para hacer frente a la tuberculosis, los médicos deben diagnosticarla y luego tratarla con un régimen agotador de seis meses de medicamentos que puede extenderse hasta dos años para las cepas resistentes a los medicamentos. Entonces, Ditiu comenzó a preocuparse en marzo pasado cuando escuchó de otros especialistas pulmonares en su Rumania natal y en otros lugares que los estaban alejando de la tuberculosis para atender a las personas con COVID-19. Algunos hospitales antituberculosos, con buena práctica en el tratamiento de enfermedades respiratorias contagiosas, estaban siendo readaptados. Durante los encierros, las personas con tuberculosis tenían dificultades para llegar a las clínicas para recibir un diagnóstico o para recoger sus medicamentos. Luego, las cifras de la India mostraron que los diagnósticos se desplomaban.

Stop TB Partnership se asoció con el Imperial College London y otros para modelar el impacto de la COVID-19 en la carga de la tuberculosis. En el peor de los casos, publicado en mayo pasado, un bloqueo de 3 meses con una recuperación de 10 meses a los servicios normales de TB conduciría a 6,3 millones de casos adicionales y 1,4 millones de muertes por TB en exceso en todo el mundo entre 2020 y 2025 (ver go.nature.com/3dtjx7t).

El peor de los casos del año pasado parece ahora demasiado optimista, dice Nimalan Arinaminpathy, epidemiólogo médico de Imperial College London y coautor del estudio. Debido a que la tuberculosis avanza tan lentamente, es demasiado pronto para saber si más personas murieron de tuberculosis de lo esperado el año pasado. Pero abundan las señales indirectas de problemas. En marzo de este año, la OMS dijo que, en todo el mundo, un 21% menos de personas recibieron atención por TB en 2020 que en 2019, una caída de 1,4 millones (ver ‘La tuberculosis desaparece del radar’). Esto formó la base para su estimación de que unas 500.000 personas más han muerto de tuberculosis. Aunque India se recuperó de su punto más bajo de diagnóstico con un agresivo programa de tuberculosis para recuperar el terreno perdido, el número de casos recién detectados todavía está un 12% por debajo de donde estaba antes de la COVID, dicen Ditiu y Harsh Vardhan, el ministro de salud de India.

Los peores efectos de la pandemia en los servicios de tuberculosis se pueden mitigar con esfuerzo y dinero concertados, dice Suvanand Sahu, director ejecutivo adjunto de Stop TB Partnership. «La recuperación no ocurre de forma predeterminada». En India, el programa nacional de tuberculosis ha comenzado a dar a las personas con la enfermedad un suministro de medicamentos para al menos un mes, para evitar que tengan que hacer viajes frecuentes a la clínica. En lugar de que los trabajadores de la salud observen a los pacientes tomar cada dosis en persona para asegurarse de que cumplan con el régimen, las visitas se realizan por video. Algunos centros de TB están haciendo pruebas simultáneamente a las personas para detectar COVID-19 y TB. Y el país está avanzando hacia la búsqueda activa de casos: salir a la comunidad para identificar a las personas infectadas, en lugar de esperar pasivamente a que busquen atención.

En un mundo ideal, todos los países harían esto y más para combatir la tuberculosis, «pero estamos hablando de países con sistemas de salud pública que están estresados», dice Arinaminpathy.

El sarampión amenaza

Antes de la pandemia de coronavirus, los casos de sarampión en todo el mundo se habían disparado a casi 870.000 en 2019, con casi 210.000 muertes, principalmente en niños pequeños. Este fue el nivel más alto en décadas, en gran parte porque los sistemas de salud con fondos insuficientes habían luchado para mantenerse al día con las vacunas infantiles de rutina o realizar las grandes campañas de vacunación de las que dependen para evitar brotes cuando las tasas de inmunización infantil son bajas. El virus del sarampión es extremadamente contagioso y puede causar diarrea, pérdida de la vista o del oído, neumonía y encefalitis (inflamación del cerebro). En combinación con la malnutrición, se estima que mata entre el 3 y el 6% de las personas a las que infecta en los países pobres.

Así que fue un duro golpe en marzo de 2020 cuando la OMS les dijo a los países que suspendieran temporalmente todas las campañas de vacunación masiva. En abril, muchos países cancelaron o pospusieron abruptamente sus campañas. En mayo, la OMS emitió una guía para reanudar de forma segura, pero 24 países aún no lo han hecho. James Goodson, científico senior de sarampión de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. en Atlanta, Georgia, teme que los programados para 2021 también se desvanezcan.

Por ahora, los casos de sarampión a nivel mundial siguen siendo curiosamente bajos. En 2020, se redujeron a aproximadamente 89.000. La vigilancia obstaculizada podría explicar parte de la caída, y debido a que tantos niños contrajeron sarampión en 2019, los niveles de inmunidad natural son altos. Pero el factor más importante, dicen los científicos del sarampión, es que los bloqueos de COVID-19, las restricciones de viaje y el distanciamiento físico han reducido la mezcla de población que alimenta la propagación del virus del sarampión. (En los Estados Unidos, por ejemplo, donde los viajeros suelen traer el virus, los casos de sarampión cayeron de casi 1.300 en 2019 a solo 13 en 2020).

Los expertos en sarampión temen que esta sea la calma antes de la tormenta. Las campañas retrasadas han dejado un grupo enorme y creciente de niños pequeños susceptibles al sarampión. Cuando el virus los encuentre, a medida que disminuyan las restricciones de COVID-19, atravesará a la población desprotegida. «Estamos sentados en un polvorín», dice Goodson. Anticipa grandes brotes este año y el próximo, a menos que los países actúen pronto.

El brote de ébola de 2014-15 en África Occidental muestra lo que puede suceder cuando se desvía la atención del sarampión, dice el epidemiólogo Balcha Masresha de la oficina regional de la OMS para África en Brazzaville, Congo. El brote trastornó los servicios de salud cuando los trabajadores fueron desviados por el ébola, o murieron, y las clínicas y otras instalaciones cerraron. El número de niños vacunados contra el sarampión mensualmente se redujo aproximadamente en un 25% en 2014 y 2015 en Liberia y Guinea, dos de los países más afectados. Aunque las campañas masivas se reanudaron en 2015, Liberia, Guinea y Sierra Leona vieron miles de casos en grandes brotes de sarampión que continuaron dos o tres años después de que terminó la epidemia de ébola, dice Masresha.

Los grupos internacionales que luchan contra el sarampión en todo el mundo, incluidos la OMS, los CDC, la Cruz Roja Estadounidense, la organización benéfica para niños de las Naciones Unidas, UNICEF y la Fundación de las Naciones Unidas, están desesperados por evitar que se repita. En parte para impulsar a los países a actuar, la OMS y los CDC han preparado evaluaciones de riesgo para países plagados de epidemias recurrentes de sarampión, centrándose en África.

Etiopía, el segundo país más poblado de África, no necesitó ningún empujón, dice Meseret Zelalem, director de salud y nutrición maternoinfantil del Ministerio de Salud de Etiopía. Solo el 60% de los niños allí han recibido sus vacunas de rutina, y la última campaña de vacunación masiva contra el sarampión se llevó a cabo en 2017. Luego, el país retrasó su campaña de abril de 2020. Las proyecciones sugirieron que miles de niños morirían de sarampión en 2020 y 2021 si el país no actuaba. Aunque no estaba claro si Etiopía podría realizar una campaña de manera segura durante una pandemia, Zelalem dice: «Encontramos una manera». En julio del año pasado, equipados con casi 395.000 mascarillas, más de 340.000 botellas de desinfectante de manos y nuevos protocolos para garantizar el distanciamiento físico, los vacunadores se distribuyeron por todo el país, llegando a 14,5 millones de niños, más del 95% de la población objetivo.

Etiopía fue el primer país grande en realizar una campaña en la era actual de la pandemia, y las organizaciones internacionales esperaban que fuera un modelo para el resto del mundo. Chad, un país que los CDC y la OMS predijeron que se dirigía hacia un gran brote, lanzó una campaña contra el sarampión en enero.

Pero otros países, preocupados por agravar la pandemia, todavía tienen sus campañas en suspenso. Masresha teme que Guinea, Gabón, Angola y Kenia se enfrenten a grandes brotes si no realizan campañas a mediados de este año.

Ahora, a medida que las vacunas COVID-19 llegan a África, es probable que los trabajadores de la salud se concentren en entregar esas vacunas en lugar de las vacunas contra el sarampión. «Veremos más y más retrasos debido a la COVID», dice Goodson. «Vemos una y otra vez que los países que retrasan las campañas tienen un brote».

Los contratiempos de la polio

La campaña de tres décadas para erradicar la poliomielitis estaba retrocediendo incluso antes de que llegara la COVID-19, y la pandemia ha empeorado la situación. En 2019 y 2020, aumentaron los casos de poliovirus salvaje en Pakistán y Afganistán, los dos últimos países donde es endémico. Y aunque África está libre de poliovirus salvaje, las cepas de polio derivadas de vacunas están arrasando allí: surgen en raras ocasiones cuando el virus vivo debilitado que se usa en la vacuna oral contra la polio de Albert Sabin muta en una cepa que se puede propagar en comunidades poco inmunizadas y se recupera su capacidad para paralizar.

Los casos de parálisis causados ​​por cepas tanto silvestres como derivadas de vacunas son ahora más altos de lo que han sido en años, aumentando a 1.216 casos combinados en 2020 de 554 en 2019, que a su vez fue más alto que en 2018 (por cada caso de parálisis, puede haber 200 infecciones más).

En marzo del año pasado, la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI) en Ginebra pidió una pausa en las campañas de vacunación masiva y reutilizó parte de su infraestructura de vigilancia y laboratorio para la lucha contra la COVID-19. Se pospusieron más de 60 campañas en 28 países. Modelos inéditos del Imperial College de Londres pronto proyectaron que los casos de polio podrían aumentar exponencialmente en algunos lugares si las campañas no se reanudaban rápidamente. A finales de mayo, la GPEI pidió a los gobiernos que reiniciaran tan pronto como dispusieran de las salvaguardias adecuadas. Pero cuando lo hicieron, el poliovirus, dado rienda suelta, ya había despegado.

En Pakistán y Afganistán, el poliovirus salvaje expandió su alcance, propagándose desde reservorios conocidos a áreas previamente libres de poliomielitis, aunque los casos totales de parálisis en esos dos países en realidad disminuyeron de 176 en 2019 a 140 en 2020. Pero aún queda un largo camino por recorrer. En un programa de erradicación, dice Aidan O’Leary, director de la GPEI, «el único número que cuenta es cero». Al mismo tiempo, los casos de parálisis causados ​​por el poliovirus derivado de la vacuna aumentaron de 22 en 2019 a 135 el año pasado en Pakistán, y la cepa saltó la frontera hacia Afganistán, causando parálisis en 308 niños en 2020. Un virus derivado de la vacuna de Pakistán ahora está paralizando a niños en Tayikistán, donde se produjo un gran brote de polio por última vez en 2010.

En África, las cepas derivadas de la vacuna se propagan fácilmente sin ninguna respuesta, dice Pascal Mkanda, coordinador de la OMS para la erradicación de la poliomielitis en África. Los casos aumentaron de 328 en 2019 a más de 500 en 2020, ya que el virus azotó el continente, afectando a 6 nuevos países para llevar el total a 18. La ayuda podría provenir de una nueva vacuna contra cepas derivadas de vacunas, que fue aprobada en noviembre, pero aún tiene que demostrar su valía en el mundo real.

Es difícil distinguir exactamente cuánto del pico actual era inevitable, dada la extensión del virus en 2019, pero la pausa «dio absolutamente la oportunidad para que el virus se propague», dice Michel Zaffran, quien se retiró como director de la GPEI en febrero.

Debido a que el poliovirus derivado de la vacuna se está propagando tan rápido, detenerlo es la primera prioridad en Pakistán y Afganistán y, al mismo tiempo, atacar al virus salvaje, dice Hamid Jafari, director del programa de erradicación de la poliomielitis en la región del Mediterráneo oriental de la OMS. Se están realizando campañas masivas en África, que ha estado plagada de campañas lentas y de mala calidad que no lograron llegar a suficientes niños, la GPEI ahora está desplegando equipos de respuesta rápida para actuar tan pronto como se detecte un poliovirus derivado de la vacuna.

La GPEI también debe lidiar con los problemas que descarrilaron el esfuerzo de erradicación antes de la COVID-19. En Pakistán y Afganistán, estos incluyen rumores sobre la seguridad de las vacunas, rechazos de vacunas, el asesinato de trabajadores de la poliomielitis, apatía y, en Afganistán, una barra talibán sobre vacunas contra la poliomielitis que ha dejado a unos 3,3 millones de niños fuera de su alcance. En África, la situación se ha complicado por rumores infundados de que los vacunadores contra la poliomielitis están utilizando a niños africanos como conejillos de indias para probar las vacunas COVID-19.

Aún así, tanto Jafari como Mkanda dicen que las campañas han llevado a una caída en los casos en los últimos meses; ahora la clave es prevenir un resurgimiento en la próxima temporada alta de transmisión de polio. «La complejidad de la COVID no ha desaparecido, pero estamos en una situación muy diferente a la de julio», dice Jafari. Aún así, muchos veteranos del esfuerzo de erradicación de la poliomielitis han abandonado sus optimistas predicciones de que la poliomielitis será derrotada el próximo año, lo que ha sido un estribillo constante. Quizás en dos o tres años, dice O’Leary.

Por ahora, muchos países siguen centrados en el COVID-19, con viejos problemas como el sarampión, la poliomielitis y la tuberculosis en el segundo plano. Otras naciones, como Etiopía e India, ya están sentando las bases para el largo camino de regreso. Los científicos y defensores hablan con optimismo sobre «reconstruir mejor», porque las muertes y enfermedades de estos viejos enemigos eran demasiado altas antes del COVID-19. Pero con el curso de la pandemia incierto y el lanzamiento de la vacuna COVID-19 apenas comenzando, nadie está hablando de cuándo podría suceder.

Fuente: Nature