Por Kai Kupferschmidt

Después de meses de terribles noticias sobre la propagación del nuevo coronavirus y un creciente número de muertes a nivel mundial, llegó un rayo de esperanza: los investigadores anunciaron que la dexametasona, un corticosteroide barato y ampliamente disponible, redujo significativamente las muertes de pacientes con COVID-19 gravemente enfermos, en un importante ensayo clínico. Aunque todavía no se han publicado los datos completos de la prueba, varios comentaristas externos elogiaron el resultado como un «avance».

«Estos son resultados realmente sorprendentes, pero realmente muy convincentes», dice Martin Landray, de la Universidad de Oxford, uno de los principales investigadores del ensayo de recuperación en el Reino Unido que evaluó el esteroide. Si se confirma, agrega Devi Sridhar, un experto en salud pública global de la Universidad de Edimburgo, podrían cambiar las reglas del juego para pacientes críticos, ya que los medicamentos son accesibles incluso en países de bajos ingresos.

El ensayo de recuperación, uno de los mayores esfuerzos para evaluar si los medicamentos existentes pueden tratar COVID-19, incluyó a 2.104 pacientes que recibieron una dosis relativamente baja, de 6 miligramos, de dexametasona durante 10 días. Cuando se compararon sus resultados con los de 4.321 pacientes que recibieron atención estándar, el esteroide redujo las muertes en un tercio en pacientes que ya usaban respiradores, y en un quinto en pacientes que recibieron oxígeno suplementario de otras maneras, anunciaron investigadores del ensayo en un comunicado de prensa. No encontraron ningún beneficio en pacientes que no recibieron soporte respiratorio.

El efecto de la dexametasona es aparentemente mucho más fuerte que el de remdesivir, el único otro fármaco que hasta ahora se ha demostrado que ayuda a los pacientes con COVID-19 en un ensayo clínico aleatorizado. Ese antiviral redujo el número de días que los pacientes críticos fueron hospitalizados, pero no redujo claramente las muertes.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), elogió los resultados de la dexametasona como «una gran noticia», dado que es el primer medicamento contra el COVID-19 que claramente ha demostrado reducir la mortalidad. «Los resultados son bastante notables para pacientes gravemente enfermos», agrega Nahid Bhadelia, médico del Boston Medical Center. «Puedo ver que los médicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) son más propensos a proporcionar esteroides en los pacientes críticos que están ventilados mecánicamente y que no están mejorando de otras intervenciones basadas en estos resultados».

Pero ella, y otros especialistas, expresaron su decepción porque el equipo del ensayo no dio a conocer información adicional. «Datos más detallados nos ayudarían a identificar qué subconjunto de pacientes con COVID-19 se beneficiarían de los esteroides», dice Bhadelia.

Landray reconoce las críticas. «Entiendo completamente por qué los científicos quieren ver los detalles. Soy científico, quiero ver los detalles». Pero dado que miles de personas mueren de COVID-19 todos los días, fue importante transmitir primero el mensaje básico, dice. «Existe esta tensión entre tener los detalles finales y los puntos específicos, y tener lo que en realidad es un mensaje claro y práctico en el dominio público».

El ensayo de recuperación está evaluando varias terapias experimentales de COVID-19, incluida la combinación de fármacos contra el VIH Kaletra, plasma convaleciente y el controvertido fármaco antipalúdico hidroxicloroquina. Cuando los investigadores encontraron, hace 2 semanas, que la hidroxicloroquina no mejoraba los resultados de los pacientes, detuvieron esa línea del ensayo. En las otras líneas, dice Landray, se apegaron a su plan de esperar hasta que 2.000 pacientes hubieran recibido un tratamiento, y 4.000 pacientes se hubieran inscrito en una línea de control, porque eso proporcionaría un 90 % de posibilidades de aumentar la reducción de las muertes de aproximadamente 18 %. La dexametasona fue el primer fármaco en alcanzar el hito, por lo que los investigadores detuvieron su línea el 8 de junio y comenzaron a analizar los datos.

«Los guarismos finales pueden cambiar un poco cuando arreglamos las cosas, pero hemos llegado a un punto en el que el mensaje no cambiará», dice Landray, y agrega que el ensayo espera hacer públicos los datos completos dentro de unos 10 días. Si los resultados se mantienen bajo éstos guarismos, significaría que tratar a ocho pacientes aisitidos con respirador con dexametasona salvaría una vida. «Ese es un gran efecto», dice Ashish Jha, un experto en salud global en la Escuela de Salud Pública TH Chan, de la Universidad de Harvard, que está ansioso por ver los datos.

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido ya ha anunciado que su atención estándar para pacientes con COVID-19 ahora incluirá dexametasona. «Es muy, muy raro que anuncies resultados a la hora del almuerzo, y se convierta en política y práctica a la hora del té, y probablemente comience a salvar vidas el fin de semana», dice Landray.

Aunque gran parte de la esperanza inicial para el tratamiento con COVID-19 se centró en medicamentos que podrían atacar directamente al virus (como remdesivir e hidroxicloroquina), también ha habido un debate considerable sobre los medicamentos que debilitan el sistema inmunitario, como la dexametasona. En su lucha contra el virus, las defensas del cuerpo pueden reaccionar de forma exagerada, eventualmente rompiendo la delgada barrera entre el interior de los pulmones y el tejido circundante. Eso hace que los pulmones se llenen de líquido y desencadena el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en el que los pacientes pueden terminar esencialmente ahogándose en su propio líquido.

Pero reducir la respuesta inmune a través de los esteroides también podría obstaculizar la lucha del cuerpo contra el nuevo coronavirus o infecciones secundarias, dice Bhadelia. Por esta razón, las pautas de la OMS y los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU., hasta ahora, han recomendado no usar esteroides en pacientes con COVID-19, señala.

Los médicos han usado esteroides para tratar las neumonías virales en el pasado, incluidos los causados ​​por el virus del síndrome respiratorio agudo severo o la gripe H1N1, dice Wei Shen Lim, médico respiratorio del Hospital de la Universidad de Nottingham. Pero no hubo ensayos clínicos aleatorios con esos virus y los datos disponibles fueron difíciles de interpretar.

Una investigación de Cochrane que analizó los datos de pacientes con H1N1, coescrita por Lim, encontró que los pacientes tratados con corticosteroides tenían un mayor riesgo de morir. Pero eso podría explicarse por el hecho de que los pacientes más enfermos tenían más probabilidades de recibir esteroides, dice Lim. «Antes del juicio de recuperación, no era un defensor ni un oponente de los esteroides», dice, «no podías estar seguro». Para obtener una respuesta más clara, Lim diseñó un ensayo para evaluar los esteroides en las neumonías virales en el caso de otra pandemia. Cuando surgió COVID-19, se integró en el ensayo de recuperación como una línea investigativa usando dexametasona.

En lugares como España, la dexametasona ya se ha utilizado ampliamente contra COVID-19. Carlos Ferrando, anestesiólogo del Hospital Clínic de Barcelona, ​​fue uno de los autores en un artículo publicado el 7 de febrero en Lancet Respiratory Medicine que mostró que la mortalidad con esteroides se redujo en los pacientes con SDRA no COVID-19. Cuando los pacientes con COVID-19 comenzaron a aparecer en hospitales españoles, Ferrando comenzó un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la dexametasona, pero el reclutamiento en el grupo de placebo fue lento porque la mayoría de los pacientes recibieron esteroides, dice. Ferrando ahora está analizando datos de miles de pacientes en UCI españolas, de los cuales aproximadamente el 80 % recibió esteroides, dice. «Parece que tenemos una señal de que esos corticoides disminuyen la mortalidad, pero necesitamos finalizar el análisis».

Sridhar dice que el resultado positivo del ensayo de recuperación también ofrece una importante lección para el debate sobre la mejor manera de responder inicialmente a una pandemia como esta: que retrasar la propagación de un patógeno, a través de órdenes temporales de permanencia en el hogar u otras medidas, puede dar a las personas infectadas más tarde en una pandemia, una mejor oportunidad de sobrevivir. «Muestra el valor de ganar tiempo para que la ciencia entregue, e indica que con el tiempo, saldrán a la luz más y más hallazgos que ayudarán a los médicos a manejar pacientes con COVID-19 con mejores resultados clínicos».

Pero incluso si los esteroides reducen la mortalidad, no resuelven el problema de los pacientes con COVID-19 que potencialmente abruman un sistema de atención médica, advierte Sridhar. Esto se debe a que el medicamento puede ayudar a tratar a pacientes que ya están enfermos, pero no a prevenir la enfermedad en primer lugar. «El verdadero cambio de juego será un medicamento que evita que las personas pasen de síntomas leves a un estado grave; y una vacuna».

Publicado originalmente en Science Magzine